Нарушения ритма сердца осложняют течение любых болезней сердца, часто служат причиной внезапной смерти или делают больного инвалидом. Серьезность проблемы лечения аритмий — и терапевтического, и хирургического — еще раз подтверждена прошедшим в 2012 году Всемирным конгрессом кардиологов в Дубаи, где ей было посвящено несколько симпозиумов. Достаточно сказать, что нарушения ритма встречаются у 80% больных с сердечной патологией. Но, несмотря на широкое применение в клинике все новых антиаритмических препаратов, в особо сложных случаях помочь больному может только хирург. Наиболее успешно хирургически лечат брадикардию — имплантация электрокардиостимулятора для учащения ритма делает человека на долгое время вновь социально активным. Что касается тахикардии, хирургическое лечение ее долго считалось делом далекого будущего. Однако направленное изучение причин заболевания, механизмов возникновения тахикардии и особенно внедрение в клинику методов электрофизиологического исследования сердца позволили уже сегодня разработать такие операции на проводящих путях, которые возвращают человека к полноценной жизни. По современным взглядам, причиной тахикардии могут быть особенности перинатального развития плода, когда синцитий субэндокардиального слоя из клеток типа Пуркинье не полностью редуцирует после рождения, В нормально развитом сердце возбуждение синусового узла распространяется по предсердию, по проводящим трактам — путям Бахмана, Венкебаха и Торелля — в атриовентикулярное соединение, откуда проходит в пучок Тиса, его ножки и затем на волокно Пуркинье и миокард желудочков. В связи с неправильностью онтогенетического развития могут остаться дополнительные проводящие пути, идущие в обход нормальных — пучки Кента, Джеймса и Мэхайма. Этот путь в обход атриовентикулярного соединения обусловливает преждевременное возбуждение части миокарда желудочков. Может возникнуть ситуация, когда возбуждение с желудочков войдет в атриовентикулярное соединение ретроградно или же по дополнительному пути пройдет на предсердия и, застав атриовентикулярный узел в фазе покоя, снова вернется на желудочки — замкнется кольцо короткого возбуждения, возникнет так называемый феномен «повторного входа» или большой «ре—ентри». Для прерывания именно этого механизма и разработано несколько типов операций. Первая операция на дополнительных проводящих путях сердца была проведена в 1968 году доктором Каксом (США): он разрезал эндокард (инцизия) с целью пересечения пучков Кента. Впоследствии методика была дополнена. Применяли замораживание тканей глубоким холодом (—60 —150°С), электрокоагуляцию токами высокой частоты. Сейчас разработан новый метод деструкции дополнительных проводящих путей. На помощь хирургу пришел ультразвук. Ультразвуковой деструктор позволил обойти многие слабые места прежних методов. Главное — после вмешательства у больного сохраняется нормальный синусовый ритм, не возникает необходимости в электрокардиостимуляции, а в отдаленном периоде — и в лекарствах. Но, прежде чем рассказывать подробно о самих операциях, вернемся к тому, что дало возможность подойти к ним. Это электрофизиологические исследования сердца. Мы уже говорили, что внедрение их в клинику способствовало прогрессу хирургии и кардиологии в целом. Регистрация потенциалов сердца при помощи электродов, которые вводятся через периферические вены в правые отделы сердца, а также диагностическая стимуляция сердца позволяют определить наличие очагов патологического возбуждения, найти места ускоренного проведения возбуждения или зоны застойного возбуждения. При помощи специальных методов электростимуляции сердца через эти электроды можно и спровоцировать тахикардию, и снять приступ. Начиная с 1978 года в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов обследовано 82 больных с частыми приступами пароксизмальной тахикардии. В основном это люди 20—40 лет — в самом трудоспособном, социально активном возрасте. Прежде все они лечились в кардиологических стационарах. Однако в части случаев современные антиаритмические препараты давали лишь кратковременный эффект, а затем и вовсе не предупреждали приступа тахикардии. У ряда больных приходилось прибегать к кардиоверсии. Приступы у них повторялись от нескольких в год до практически непрерывной аритмии в течение нескольких суток. Клиническая картина совершенно определенная: головокружения, иногда потеря сознания, слабость, развитие недостаточности кровообращения по большому и малому кругам. Нередко на высоте приступа тахикардии возникала фибрилляция желудочков, что требовало проведения реанимационных мероприятий. После поступления в кардиохирургический стационар всем больным под контролем рентгентелевизора проводится специальное электрофизиологическое исследование. В отделении института разработана методика одновременной регистрации потенциалов сердца и девяти точек. Для этого используется отечественный электрод, изготовленный на Каменец-Подольском кабельном заводе. Электрод устанавливается в позиции, позволяющей фиксировать место расположения каждого из девяти контактов. Это дает возможность определять не только характер нарушения проводимости, но и локализацию этого нарушения. Кроме того, с помощью электрода можно измерять скорость проведения возбуждения, а, следовательно, сравнивать действие различных антиаритмических препаратов и уточнять механизм его при разных вариантах тахикардии. На операцию мы брали больных с такими нарушениями ритма: синдромы Вольфа—Паркинсона—Уайта, Клерка—Леви—Критеско, Фридерика, слабости синусового узла, преждевременное возбуждение желудочков, синусовая тахикардия, тахи-форма мерцательной аритмии, феномен «малого повторного входа». Перечисляем так подробно эти формы не случайно. О широком распространении оперативного лечения этих видов нарушений сердечного ритма и практике обычных кардиохирургических отделений говорить пока рано. Нужны специальная литература, отработанные методики, высокая квалификация всего персонала. Но важно развертывать специализированные отделения для лечения аритмий. В них, испробовав все терапевтические возможности, можно будет квалифицированно отобрать больных и действительно по показаниям направить их в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца. И следует расширять показания к оперативному вмешательству, прибегать к радикальному лечению как можно раньше — до развития тяжелых осложнений. Когда электрофизиологическое исследование проведено, дополнительные проводящие пути выявлены, назначаем больного на операцию. Чтобы максимально уточнить место деструкции, во время операции дополнительно регистрируем потенциалы с эпикарда. Затем подключаем аппарат искусственного кровообращения. На открытом сердце поэтапно, определяя под контролем электрокардиографии и электрографии объем и эффективность деструкции, разрушаем ультразвуком те самые обходные пути, которые «лихорадили» сердечную мышцу. Операцию заканчиваем, как только приборы отметят подавление патологических изменений. Всего по такой методике прооперировано 42 человека в возрасте от 10 до 64 лет. У всех, кроме одного, был сохранен синусовый ритм. Только самой первой нашей больной в конце операции пришлось имплантировать электрокардиостимулятор. Теперь мы можем сказать — появилась возможность радикального лечения больных с тяжелыми формами тахикардии. Данные об этих операциях были доложены на Всемирном конгрессе кардиологов и вызвали большой интерес специалистов разных стран.

от Admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *